Der Mechanismus in zwei Minuten
Wenn Sie eine Substanz aufnehmen, wandelt Ihre Leber diese um, damit sie ausgeschieden werden kann. Diese Aufgabe wird größtenteils von einer Enzymfamilie namens Cytochrom P450 übernommen, ergänzt durch eine zweite Gruppe, die UGTs.
CBD nutzt dieselben Stoffwechselwege. Indem es diese blockiert, kann es die Verarbeitung eines Medikaments verlangsamen, das diese Wege ebenfalls nutzt: Das Medikament verbleibt länger im Blut, seine Konzentration steigt an, seine Wirkung verstärkt sich. Das Phänomen kann auch in die andere Richtung wirken, da bestimmte Medikamente den Abbau von CBD verlangsamen.
Das ist das Prinzip. Die Frage ist nur, in welchem Ausmaß sich dies im Alltag bemerkbar macht.
Erste Korrektur: CYP3A4 ist nicht der Hauptverursacher
Es ist das Enzym, auf das sich alle Artikel beziehen. Die Daten ordnen es im Mittelfeld ein. Die Arbeitsgruppe der ANSM erstellt folgende Rangliste der Hemmwirkung von CBD im Körper:
CYP2E1 > CYP2C19 > CYP2B6, CYP2D6 > CYP3A4, CYP2C9 > CYP1A2
Noch beunruhigender: Der Fall von CYP3A4 ist ausgesprochen unklar. Einerseits sagt eine Modellierung auf der Grundlage der europäischen Zulassungsunterlagen für Epidyolex – das bei bestimmten Epilepsieformen zugelassene CBD-haltige Arzneimittel – eine Verneunfachung der Exposition gegenüber Midazolam, einem Marker-Arzneimittel, voraus. Andererseits ergibt die tatsächliche klinische Studie zu eben diesem Midazolam ein Verhältnis nahe 1, d. h. keine Wechselwirkung.
Die Experten können diesen Widerspruch nicht erklären. Sie kommen zu dem Schluss, dass die hemmende Wirkung von CBD auf dieses Enzym „bei hoher Dosis ungewiss“ ist und bei den untersuchten Dosen „voraussichtlich begrenzt“ sein dürfte.
Zweite Korrektur: Die Dosis macht den Unterschied
Die Arbeitsgruppe berechnete das erwartete hepatische Expositionsverhältnis für jedes Cytochrom bei zwei verschiedenen CBD-Dosen.
| Cytochrom |
CBD bei 800 mg/Tag |
CBD bei 120 mg/Tag |
| CYP1A2 |
7,38 |
1,96 |
| CYP3A4 |
9,24 |
2,24 |
| CYP2B6 |
12,26 |
2,69 |
| CYP2C9 |
9,24 |
2,24 |
| CYP2C19 |
16,32 |
3,30 |
| CYP2D6 |
11,94 |
2,64 |
| CYP2E1 |
37,47 |
6,47 |
So lesen Sie diese Tabelle: Eine Wechselwirkung wird ab einem Verhältnis von 2 (mäßige Hemmung) oder 5 (starke Hemmung) klinisch relevant. Unterhalb dieser Werte besteht der Effekt zwar theoretisch, hat jedoch keinen Einfluss auf die Behandlung.
Linke Spalte: Bei 800 mg pro Tag liegen alle Werte im roten Bereich. Rechte Spalte: Bei 120 mg sinken fast alle Werte wieder auf das Hintergrundniveau. Und 120 mg pro Tag entsprechen bereits der Höchstdosis, die im französischen Versuch mit medizinischem Cannabis bei Patienten, die im Krankenhaus betreut werden, festgelegt wurde.
Die Autoren weisen darauf hin, dass ihre eigenen Zahlen die Realität überschätzen: Die meisten Medikamente werden über mehrere Wege gleichzeitig ausgeschieden, und die Berechnung erfolgt zum Zeitpunkt der Spitzenkonzentration, während der Tagesdurchschnitt niedriger ist.
Der Vergleich, der alles ins rechte Licht rückt
Ein 2020 veröffentlichter klinischer Fallbericht beschrieb eine Patientin unter Tamoxifen, der täglich 40 mg CBD verabreicht wurden. Gemessene Auswirkung auf den aktiven Metaboliten der Behandlung: eine Schwankung von 19 %.
Nun zum Vergleichspunkt. Eine französische Studie aus dem Jahr 2019 hat dieselben Konzentrationen in Abhängigkeit vom genetischen Profil der Patientinnen gemessen: 17,9 ng/ml bei einer schnellen Metabolisiererin, 3,5 ng/ml bei einer langsamen Metabolisiererin. Ein Faktor fünf, gegenüber einem Faktor 1,2 bei CBD.
Diese genetische Variabilität wird in keiner offiziellen Empfehlung berücksichtigt. Der Bericht zieht daraus eine bemerkenswerte Schlussfolgerung: Für moderate Hemmer dieses Enzyms bestehen keine Kontraindikationen in Verbindung mit Tamoxifen, „daher gibt es keinen Grund, bei niedrig dosiertem CBD restriktiver vorzugehen“.
Mit anderen Worten: Ihr Erbgut beeinflusst Ihre Behandlung weitaus stärker als Ihr Öl.
Tatsächliche Wechselwirkungen gibt es – hier sind ihre Dosierungen
Nichts von alledem bedeutet, dass niemals ein Risiko besteht. Zwei dokumentierte klinische Fälle sind schwerwiegend.
| Medikament |
CBD-Dosis |
Beobachtete Wirkung |
| Tacrolimus (Immunsuppressivum) |
2.000 mg/Tag |
Restkonzentration verdreifacht |
| Everolimus (Immunsuppressivum) |
200 bis 500 mg/Tag |
Restkonzentration stieg von 4–5 auf 16 µg/l |
Der zweite Fall verdient eine Erwähnung. Ein sechsjähriges Mädchen, das mit Everolimus behandelt wurde und dem pharmazeutisches Cannabidiol in einer Dosis von 200 mg pro Tag verabreicht wurde. Sechs Wochen später hatte sich ihr Everolimus-Spiegel verdreifacht. Die Ärzte reduzierten die Everolimus-Dosis um die Hälfte – und der Spiegel stieg weiter an.
Beachten Sie die Größenordnungen: 200 mg, 500 mg, 2.000 mg pro Tag bei stationären Patienten unter einer Therapie mit engem Therapiespannweite. Das ist nicht die Situation von jemandem, der ein paar Tropfen Öl einnimmt.
Das Risiko, über das niemand spricht: additive Sedierung
An dieser Stelle stellen die Daten die gängige Darstellung auf den Kopf.
Die Arbeitsgruppe hat VigiBase abgefragt, die weltweite Pharmakovigilanz-Datenbank der WHO – mit mehr als 28 Millionen Meldungen seit 1968. Die Abfrage zu Wechselwirkungen mit Cannabinoiden ergab seit 2004 landesübergreifend 197 Fälle.
| Begleitende Substanz |
Anzahl der Fälle |
| Clobazam |
47 |
| Lamotrigin |
23 |
| Lacosamid |
21 |
| Valproinsäure |
21 |
| Clonazepam |
16 |
| Methadon |
15 |
| Ethanol (Alkohol) |
14 |
| Morphin |
13 |
| Warfarin |
13 |
| Alprazolam |
12 |
Lesen Sie diese Liste: Antiepileptika, Benzodiazepine, Opioide, Alkohol. Substanzen, die das zentrale Nervensystem dämpfen. Die berichteten Wirkungen bestätigen den Wirkmechanismus – Toxizität in 34 Fällen, Schläfrigkeit in 33 Fällen, Müdigkeit, Überdosierung.
Die Zusammenfassung des Berichts ist eindeutig: Die Mehrheit dieser Fälle betrifft „eine Verstärkung der neuropsychischen Wirkungen von Cannabinoiden, insbesondere in Kombination mit anderen sedierenden Substanzen“.
Es handelt sich nicht um eine enzymatische Konkurrenz. Es ist eine Addition der Wirkungen.
In der Praxis sollten Sie bei folgenden Substanzen besondere Vorsicht walten lassen: Benzodiazepine und verwandte Substanzen, Schlafmittel, Opioide, Muskelrelaxanzien, Antihistaminika der ersten Generation sowie Alkohol. Und prüfen Sie in jedem Fall Ihre Wachsamkeit, bevor Sie sich ans Steuer setzen.
Eine bemerkenswerte Ausnahme: Warfarin, das einzige Antikoagulans, bei dem außerhalb von Massivdosen eindeutig eine metabolische Wechselwirkung berichtet wird, mit einer Senkung des INR-Werts, die eine Dosiserhöhung erforderlich machte. Wenn Sie Antikoagulanzien einnehmen, sollten Sie dies ausnahmslos mit Ihrem Arzt besprechen.
Die vier Situationen, die eine ärztliche Beratung rechtfertigen
1. Eine Behandlung mit engem therapeutischem Spielraum. Antikoagulanzien, Immunsuppressiva, Antiepileptika, Lithium, Digoxin, Antiarrhythmika. Medikamente, bei denen eine Abweichung von 20 % bereits Auswirkungen hat.
2. Eine CBD-Dosis von mehr als 100 mg pro Tag. Dies ist der Schwellenwert, ab dem die Werte in der Tabelle relevant werden.
3. Eine Leberinsuffizienz. Die Leber leistet die gesamte Arbeit. Ist sie überlastet, müssen alle oben genannten Überlegungen neu bewertet werden.
4. Eine Mehrfachmedikation, insbesondere ab 65 Jahren. Bei fünf oder mehr Medikamenten ist das System bereits überlastet.
Das sinnvolle Vorgehen
Fangen Sie niedrig an und steigern Sie langsam. Eine moderate Anfangsdosis, die mehrere Tage lang beibehalten wird, bevor eine Erhöhung erfolgt.
Halten Sie einen zeitlichen Abstand zwischen den Einnahmen ein. Zwei Stunden zwischen der CBD-Einnahme und Ihren Medikamenten verringern die Wahrscheinlichkeit, dass beide gleichzeitig ihren Höchstwert erreichen.
Führen Sie ein Tagebuch. Dosis, Einnahmezeitpunkt, Befinden. Das ist drei Wochen lang etwas mühsam, ermöglicht es Ihrem Arzt aber, Ihnen hilfreiche Antworten zu geben.
Und vor allem: Halten Sie sich konsequent an die Einnahmebedingungen. Die europäische Produktinformation zu Epidyolex gibt an, dass die Bioverfügbarkeit von CBD von 6,5 % auf nüchternen Magen auf 14–25 % bei Einnahme zusammen mit einer Mahlzeit ansteigt. Eine fettreiche Mahlzeit kann also die Menge an CBD, die tatsächlich in Ihren Blutkreislauf gelangt, verdreifachen.
Der Bericht der ANSM zieht daraus eine wesentliche Schlussfolgerung: Diese Schwankungen bei der Resorption „können eine wesentliche Rolle für das Ausmaß der Wechselwirkungen spielen“.
Konkret bedeutet das: 25 mg auf nüchternen Magen am Montag und 25 mg nach einer reichhaltigen Mahlzeit am Dienstag sind nicht dieselbe Dosis. Wählen Sie einen Zeitpunkt und halten Sie sich daran.
